Alkoholism

Alkoholism, sammanfattande benämning på alkoholberoende och alkoholskada. Världshälsoorganisationen (WHO) rekommenderar att man använder de senare termerna i stället för alkoholism. Alkoholskador finns i de flesta kulturer, och i Sverige har vi dels haft perioder när det varit ovanligare med alkoholskador än nu, dels perioder när det varit vanligare. Det råder ett intimt samspel mellan människa, alkohol och miljö, och alkoholskador har alltid haft många orsaker. Genetiska faktorer har viss betydelse, och sannolikt handlar det om ett flertal arvsfaktorer. Man kan skilja mellan "typ 1-alkoholism" och "typ 2-alkoholism". Typ 1-alkoholister definieras som missbrukare vilkas alkoholproblem debuterat efter 25-årsåldern och som börjat behandling efter 30-årsåldern utan att svårare sociala komplikationer föreligger. Typ 2 har alkoholproblem före 25-årsåldern och behandlas före 30-årsåldern. De visar våldsamhet vid berusning, har benägenhet för frånvaro från arbetet och blir ofta avskedade därifrån. Typ 2-alkoholism anses ha genetiska inslag. Olika slag av psykisk sjukdom kan öka risken för alkoholberoende, liksom påfrestande situationer och kriser.

Det finns dessutom individuella skillnader i känsligheten för alkohol. En del personer klarar hög konsumtion utan att synliga alkoholskador eller beroende utvecklas. Troligen är också skademönstret individuellt. Hos den ena drabbas lever och magsäck, hos den andra är hjärnan mer utsatt.

God tillgång till alkohol ökar risken för att en person skall utveckla alkoholberoende. Inom yrken med omfattande representation och inom servicenäringar är risken särskilt stor.

Alkoholtolerans

Unga människor har inte hunnit utveckla någon tolerans mot alkohol och blir därför lättare påverkade än vuxna. Kvinnor tål alkohol sämre än män, dels på grund av lägre kroppsvikt, dels troligen på grund av hormonella faktorer. Enligt en konferens i Medicinska forskningsrådets regi 1997 gjordes bedömningen att för friska vuxna bör intaget av alkohol hållas lägre än 10–20 g per dag, vilket motsvarar högst 1–2 folköl eller 1–2 glas vin, men olika individer är olika känsliga. Stora alkoholmängder ger en mängd olika skador.

För personer under 40 års ålder kan man aldrig anse att alkohol kan vara nyttigt. Lågt till måttligt alkoholintag har inga uppenbara skadeeffekter på hjärta och kärl utan kan hos personer över 40–50 års ålder möjligen ha skyddande effekt. Det finns dock tolkningssvårigheter, varför rekommendationer om alkoholintag i syfte att förebygga kranskärlssjukdom inte kan ges.

Utvecklingen av skadlig alkoholkonsumtion kan ses på följande sätt: 1) "normala" alkoholvanor (normalt socialt drickande); 2) alkoholmissbruk; 3) alkoholberoende; 4) alkoholbetingade sjukdomar.

Många storkonsumenter kan länge upprätthålla en oklanderlig social fasad och sköta sitt arbete. Den "dolda alkoholisten" kan länge förbli okänd, inte bara i sin egen miljö utan även för sjukvården och socialtjänsten. Andra storkonsumenter får alkoholbetingade sjukdomar som delirium tremens eller bukspottkörtelinflammation, men klarar sig ändå socialt. Andra åter förlorar bostad och arbete utan att få svårare alkoholbetingade sjukdomar. Kopplingen mellan medicinska och sociala alkoholskador är sålunda inte stark. Däremot har man visat att antalet alkoholskador ökar med kvadraten på totalkonsumtionen av alkohol i samhället.

Diagnos

Alkoholproblem kan påvisas med hjälp av 1) sjukhistoria med speciella frågor samt klinisk undersökning; 2) frågeformulär; 3) kemiska prov samt 4) uppgifter från närstående.

1) Ett väl genomfört samtal med frågor om sjukhistorien är ofta den bästa starten på en förtroendefull kontakt mellan läkare och patient. Alkoholvanorna skall genomgås i detalj, med frågor om symtom som kontrollförlust, minnesluckor och återställarbehov. Dessa tre symtom brukar anses grundläggande för diagnosen alkoholberoende. Sömnproblem, irritabilitet och svartsjuka kan också höra till bilden. Alkoholbetingade sjukdomar i nervsystemet och i hjärnan, i mage, lever, bukspottkörtel etc. skall beröras, liksom förekomsten av fylleri, rattonykterhet och rattfylleri.

Vid en vanlig kroppsundersökning utförd av läkare är det svårt att finna tidiga tecken på alkoholberoende. Leverförstoring hör till det som kan upptäckas, liksom hudförändringar, t.ex. s.k. spiders. I övrigt måste alkoholskador ha avancerat långt innan de märks vid kroppsundersökning.

2) Frågeformulär är av stort värde för tidig upptäckt. Ett ofta använt formulär lyder så här: a) Har Du någonsin tyckt att Du borde minska på Din alkoholkonsumtion? b) Har andra människor irriterat Dig genom att kritisera Ditt drickande? c) Har Du någonsin känt Dig illa till mods eller haft skuldkänslor för Ditt drickande? d) Har Du någonsin druckit det första Du gjort på morgonen för att lugna nerverna eller för att bota baksmälla (tagit en återställare)? Om svaret blir ja på två eller fler frågor är risken stor att det föreligger ett alkoholberoende. AUDIT-formuläret från WHO och ASI-metoden, en standardiserad intervju som ger en bred kartläggning av den intervjuades kroppsliga, själsliga och sociala situation, är nya metoder som alltmer vinner insteg.

3) Alkohol påverkar funktionen i flera organsystem, och det kan spåras via kemiska laboratorieprover. Olika s.k. leverfunktionsprover, t.ex. mätning av GT, ASAT, ALAT och CDT, är känsliga, och värdena blir också förhöjda efter långvarig högkonsumtion av alkohol. Blodkroppsvolymen, betecknad MCV, är förhöjd hos alkoholberoende personer. Också blodfettvärdena kan vara förhöjda.

4) "Tredje part". Ofta ger anhöriga värdefulla uppgifter till läkarna. Erfarenheten visar att patienten bör vara informerad om vad som sägs, så att man kan skapa förutsättningar för familjeterapi. Sekretesskraven gör att man inte kan ge de anhöriga upplysningar ur sjukjournaler, register etc. utan patientens medgivande.

Alkoholskador

Alkoholskadorna kan indelas och klassificeras enligt följande:

Akuta medicinska skador. Primära skador är illamående, huvudvärk, alkoholförgiftning, black-out, dålig balans m.m., dvs. symtom, i regel övergående, som direkt orsakas av för stor alkoholkonsumtion. Sekundära skador är sådana som indirekt beror på för stor alkoholkonsumtion: alkoholbetingade olycksfall, trafikolyckor o.d.

Kroniska medicinska skador. Till dessa räknas primära skador som leversjukdomar, t.ex. fettlever eller skrumplever och därav föranlett åderbråck i matstrupen, hjärnskador och bukspottkörtelinflammation (alkoholbetingade sjukdomar). De sekundära kroniska skadorna är t.ex. bristsjukdomar, orsakade av ensidig kost, och sjukdomar p.g.a. dålig hygien, t.ex. infektioner och frysskador.

Psykiska skador. Den rena berusningen måste räknas till de akuta skadorna, liksom patologiskt rus och svåra abstinenssymtom med delirium tremens. Till de kroniska tillstånden hör nedsatt tanke- och minnesförmåga, sömnproblem, svartsjukeidéer, Korsakoffs syndrom och alkoholdemens.

Sociala skador. Exempel på akuta skador är fylleri och fyllerianhållande, rattfylleri, brott begånget i alkoholpåverkat tillstånd, gräl och ovänskap i samband med berusning, slagsmål och misshandel. Till kroniska sociala skador kan räknas nedsatt arbetsförmåga, arbetslöshet, skilsmässa, försämrade sociala kontakter och bristande socialt nätverk, förlusten av bostad samt inlärning av "alkoholistrollen". En del skador är inte specifika utan kan framkallas av annat än alkohol – men det handlar om ökade risker.

Behandling

Alkoholberoende och alkoholskador behandlas med 1) avgiftning, dvs. behandling av abstinenssymtom; 2) utredning: kroppsligt, psykiskt, socialt; 3) rehabilitering; 4) eftervård.

Behandling sker i såväl öppen som sluten vård, i öppen vård på poliklinik (alkoholpoliklinik) och ofta i form av samtalsterapi. Att inleda samtalsbehandling utan att se till att vederbörande slutar dricka, är avgiftad, är meningslöst. Patienter med abstinenssymtom, dvs. darrhänthet, svettning, pulsstegring etc. som kan komma efter intensivt drickande, kan behöva omvårdnad; i svårare fall krävs inläggning och lugnande medel under några dagar.

Är alkoholberoendet avancerat och vederbörandes sociala situation komplicerad kan vistelse på behandlingshem eller hem för vård och boende (alkoholistanstalt) vara värdefull. Framför allt används psykologiska och sociala behandlingsmetoder. Olika regimer förespråkar program av olika längd; de kortare lämpar sig bäst för dem som har familj, bostad och arbete.

Under eftervården kan man använda läkemedel av typ disulfiram (Antabus®), som ökar kroppens känslighet för alkohol och bidrar till att drickandet uppskjuts eller uteblir. Nya medel för att minska "suget" är akamprosat (Campral®) och naltrexon (Revia).

Kognitiv terapi liksom stödterapi med samtal är värdefullt, liksom olika former av psykosocialt stöd inom Anonyma Alkoholister (AA), Länkarna etc. Särskilda program för återfallsprevention har börjat utvecklas med gott resultat.

Alkohol och vårdkonsumtion

Alkoholskadade återfinns inom snart sagt alla slag av sjukvård. Hur mycket sjukvård konsumerar de? Sjukdomspanoramat är varierande. Inom akutsjukvården, särskilt kirurgisk akutsjukvård, är alkoholens roll uppenbar. Ca 20 % av patienterna har alkoholproblem eller har alkohol i blodet. Männen dominerar. I en undersökning av svenska patienter med hjärnskakning konstaterades att 58 % var berusade vid olyckstillfället och 42 % alkoholberoende. Inom psykiatrin har andelen alkoholfall ökat enormt, såväl vid akutbesök som vid vårdtillfällen. Inom internmedicinsk intensivvård har man funnit att upp till 69 % av patienterna har haft alkoholproblem. I Frankrike, som är det land i världen där alkoholkonsumtionen per individ är högst, har minst 1/3 av sjukhussängarna upptagits av patienter med sjukdomar förorsakade av alkohol (på psykiatriska sjukhus ännu fler).

Man har enligt SBU uppskattat den alkoholbetingade dödligheten i Sverige till ca 5 200 fall årligen. Det betyder att personer som vårdats för alkoholproblem har en kraftig överdödlighet i jämförelse med den övriga befolkningen.

Alkoholkonsumtionen ger en enorm belastning på samhällets vårdapparat. Man har beräknat att alkoholskadorna i Sverige vid mitten av 1980-talet kostade sjukvården 10–15 miljarder kronor per år, socialtjänsten 3–5 miljarder och kriminalvården 0,5–1 miljard. Tyvärr är ändå vårdapparatens möjlighet att påverka långtidsprognosen för avancerade alkoholskador mycket begränsad. Insatser är befogade främst av humanitära skäl.

Behandlingsresultat

Behandlingsforskningen på alkoholområdet är komplicerad, och det är svårt att förutse vilka patienter som har god respektive dålig prognos. Goda behandlingsresultat (50–70 % av fallen) finner man då patienterna har en god social situation och/eller ett mindre avancerat missbruk. Patienter som är socialt utslagna, som har långvarigt missbruk bakom sig och psykisk ohälsa visar dåliga resultat oavsett behandlingsprogram (0–20 % blir förbättrade). Patienter med alkoholdebut i unga år har generellt sett sämre prognos. En tidig debut kan vara tecken på en personlighetsstörning.